Badanie przedmiotowe pacjenta – na co zwrócić uwagę?

W naszej codziennej pracy poszukujemy czasem uproszczeń  i swego rodzaju pomocnych rozwiązań. Staramy się podążać za określonymi algorytmami postępowania i próbujemy ujednolicić system naszych działań. W odniesieniu do tego typu uproszczeń powstało wiele akronimów. Mają nam one przypominać kolejność działań w danej sytuacji lub konkretne fazy, przez które powinniśmy przeprowadzić pacjenta. Żeby nie być gołosłownym, oczywiście podam przykłady. Najprościej będzie to zrobić w odniesieniu do postępowania z pacjentem po urazie.

Akronimy – czym są?

Jedni rzucają dziś mięsem, stosując algorytm MEAT (M-movement, E-exercise, A-analgetics, T-treatment), inni zajadają się ryżem ufając algorytmowi RICE (R-rest, I-ice, C-compression, E-elevation), kolejna grupa czeka na wycenę postępując zgodnie z protokołem PRICE (P-protection, R-rest, I-ice, C-compression, E-elevation), a jeszcze inni dzwonią w tym czasie po policję stosując się do protokołu POLICE (P-protect, OL-optimal loading, I-ice, C-compression, E-elevation). Uważam, że tego typu akronimy są świetnym rozwiązaniem dla nas terapeutów, pod warunkiem, że pamiętamy w tym wszystkim o indywidualnym traktowaniu każdego pacjenta, a proces diagnostyczny i terapeutyczny opieramy o reakcje ze strony ciała naszego pacjenta i postępujemy w zgodzie z nimi. Wówczas badanie przedmiotowe nabiera sensu.

Skoro akronimy są fajne to ja też mam dla Ciebie jeden, który może się okazać przydatny w określaniu dysfunkcji podczas badania przedmiotowego pacjenta. Myślę, że podpowie Ci, na jakie aspekty zwrócić uwagę podczas diagnostyki pacjenta. Oczywiście musisz pamiętać, że ten akronim nie zrobi za Ciebie całej roboty, bo właściwa diagnostyka rozpoczyna się wywiadem, następnie przechodzimy do obserwacji, globalnych testów aktywnych, lokalnych testów pasywnych, badania palpacyjnego i testów specjalnych jeśli te okażą się niezbędne.

Zatem z czym przyjdzie Ci się dziś zmierzyć? Dawniej do określania lokalnych dysfunkcji stosowano tzw. TART (T-tissue change, A-asymmetry, R-range of motion, T-tenderness), potem przyszła moda na gwiazdy i przerzucono się na STAR (S-sensitivity, T-tissue change, A-asymmetry, R-range of motion). Aktualnie z pomocą przychodzi nam PRATT (P-pain, R-range of motion, A-asymmetry, T-tissue change, T-temperature), którego zastosowanie rozwinę w dzisiejszym wpisie.

Mamy kilka składowych naszej dysfunkcji. Zastanówmy się na początek czy, aby stwierdzić istotny problem w danym miejscu, muszą być spełnione wszystkie czynniki wymienione w akronimie? Ja osobiście uważam, że tak. Wielokrotnie spotkasz się z obszarami ciała, które spełniają tylko wybrane czynniki opisywane przez PRATT i zazwyczaj będą to najzwyczajniej w świecie dysfunkcje wtórne, których leczenie nie przyniesie Ci wielkich efektów lub efekty będą krótkotrwałe. Zatem od dziś, badając pacjenta szukaj bólu i wrażliwości, ograniczeń ruchomości, asymetrii, zmian w teksturze badanych tkanek oraz zmian w lokalnej temperaturze obszaru badanego. Przyjrzyjmy się z bliska wymienionym czynnikom, pamiętając o tym, że na właściwą diagnozę składają się zarówno jakościowe jak i ilościowe elementy badania.

Pain jako czynnik związany z bólem i lokalną wrażliwością badanego obszaru.

Oczywiście ból jest jedynie sygnałem ostrzegawczym, związanym z odpowiedzią humoralną lub zapalną. Ból jest wynikiem neurologicznej reakcji na sytuację zaistniałą w danym obszarze. Możemy tutaj przyjąć zasadę, że im bardziej ‘świeża’ dysfunkcja, tym większa wrażliwość i ból. Bardzo chroniczne problemy powodują, że wrażliwość spada i może zanikać całkowicie. Nie zrozumcie mnie źle w tym miejscu. Nie chodzi mi tu o postępowanie w zgodzie z mottem NFZu, że to czas leczy rany. Chodzi raczej o fakt, że w miarę gojenia i przebudowy uszkodzonych czy dysfunkcyjnych obszarów dochodzi do zmniejszenia lokalnego poziomu wrażliwości.

No bo przecież niejednokrotnie byliście świadkami sytuacji, w której odwiedził Was pacjent z bólem odcinka lędźwiowego. Okazuje się, że nie było żadnego mechanizmu sprawczego.e Pewnego dnia, po prostu obudził się z bólem. W wywiadzie dowiadujesz się, że 6 tygodni temu skręcił staw skokowy. Nie odbył też żadnej terapii w związku z tym urazem, bo ból stopy ustąpił po dwóch tygodniach i uznał, że nie ma takiej potrzeby. Czy nie powiążesz tych dwóch czynników? Oczywiście, że powiążesz i o to tutaj chodzi, że z czasem lokalny problem zaczyna sobie szukać globalnych podwykonawców, bo ma już zwyczajnie dość bycia przysłowiowym chłopcem do bicia.

Mimo, że obszar lokalnego problemu nadal jest zaburzony, to nie generuje już bólu, bo znalazł sobie wybawcę, w postaci kolana, biodra, miednicy, kręgosłupa itd. Tak więc jeśli miałbym wybrać jeden z elementów akronimu PRATT, który uznałbym za mniej istotny w określaniu dysfunkcji, to byłby to właśnie ten związany z bólem i wrażliwością. Pamiętajmy też o tym, że ból jest odczuciem subiektywnym, którego my jako terapeuci nie potrafimy ocenić.

Range of motion jako czynnik związany z jakością i zakresem ruchu

W kwestii określania zaburzeń na podstawie zakresu ruchu, musimy mieć świadomość występowania pewnych barier na przebiegu całego ruchu. Inaczej zachowuje się np. staw w pozycji bariery anatomicznej, a inaczej w pozycji bariery fizjologicznej. Zatem biorąc pod uwagę bariery, to mamy oczywiście 3 bariery:

• bariera fizjologiczna, która warunkuje napięcie tkanek miękkich związanych z danym obszarem, np. stawem (mięśnie, więzadła, torebka stawowa). W obrębie bariery fizjologicznej mieści się aktywny zakres ruchu, który pacjent jest w stanie wykonać samodzielnie. Oczywiście każdy staw posiada określone normy ruchomości uznawane za prawidłowe. Aktywny zakres ruchu można w niewielkim stopniu poprawić poprzez regularne ćwiczenia stretchingu powięziowego, jogi czy inne formy aktywności, które uwalniając napięcia stymulują ciało na poziomie globalnym do przesunięcia bariery fizjologicznej poszczególnych obszarów.
• bariera anatomiczna, którą osiągamy przez bierne rozciąganie tkanek poza barierę fizjologiczną. Bariera anatomiczna nie może być zmieniona poprzez wykonywanie ćwiczeń, a jeżeli ruch odbywa się poza barierą anatomiczną, uszkadza wówczas zaangażowane tkanki, co prowadzi do zaburzeń strukturalnych.
• bariera restrykcji, która pojawia się, gdy mamy do czynienia z dysfunkcją. Występuje wówczas ograniczenie ruchu w zakresie bariery fizjologicznej. Z tymi barierami najczęściej przychodzi nam pracować w gabinecie.

Skoro już jesteśmy przy temacie bariery to warto wspomnieć o pewnym zjawisku, które określa się mianem czucia końcowego. Jest to jakość odczuć tkankowych, związanych z wykonywaniem pasywnego ruchu pomiędzy barierą fizjologiczną a anatomiczną danego stawu. Prawidłowe czucie końcowe, charakteryzuje się stopniowym narastaniem oporu w miarę zbliżania się do bariery anatomicznej. W momencie, gdy wystąpi dysfunkcja, musimy określić charakter bariery restrykcji. Mówiąc dosłownie, określić gdzie szukać winowajcy hamującego zakres wykonywanego ruchu.

• mięśnie ograniczające ruch w danym stawie mogą generować miękkie i elastyczne czucie końcowe, ale także względnie twardy opór (jak przy naciąganiu struny) – w zależności od stopnia ich napięcia.
• więzadła i torebka stawowa dają odczucie twarde elastyczne, jak podczas rozciągania grubej gumy.
• twarde i nieelastyczne czucie końcowe wskazuje na kostne ograniczenia na drodze badanego ruchu.
• w przypadku obrzęku czucie końcowe może dawać wrażenie ‘bagnistego oporu’

Oczywiście rodzaje czucia końcowego można wymieniać bez końca. Mi bardziej chodzi o to, żeby zwrócić Twoją uwagę na charakter odczuć, a nie na to, żebyś wyuczył się regułek. Jeśli to Twoja palpacja mówi Ci z czym masz do czynienia to jesteś zwycięzcą.

Asymmetry jako czynnik związany z asymetrią

Asymetrię można interpretować na wielu poziomach. Po pierwsze możesz się odnieść do różnic w napięciu mięśniowo-powięziowym. Przykładowo jeśli badasz jakość napięcia struktur mięśniowo-powięziowych w odcinku szyjnym po prawej stronie, możesz ją porównać z napięciem po lewej stronie. Przestrzegam Cię jednak przed szukaniem tylko i wyłącznie lokalnych asymetrii. Takich poszlak znajdziesz mnóstwo i zginiesz wówczas w natłoku informacji ‘diagnostycznych’. Ja zawsze szukam globalnych asymetrii, które stanowią próbę dostosowania się ciała do lokalnej dysfunkcji. Określam tym samym 2, 3 obszary, które ‘nie pasują’ do reszty ciała i staram się je skonfrontować z globalnym wzorcem napięcia. Pamiętaj też o fakcie, że asymetria zazwyczaj nie dotyczy tylko struktury ciała, ale także jego funkcji.

Tissue change jako czynnik związany ze zmianami tekstury tkanek

W zależności od tego czy przyjdzie Ci się zmierzyć z dysfunkcją w fazie ostrej czy z chronicznym problemem, możesz się spodziewać swoistych znaków, szczególnie na poziomie skóry. Oczywiście podczas palpacji tkanek również odnajdziesz zmiany, np. w postaci zabagnienia, co będzie swoistym przejawem zastoju. Być może trafisz na odczucie struny palpując nieco głębsze warstwy mięśniowo-powięziowe, co wskaże Ci najbardziej napięty rejon w obrębie badanej tkanki. Przykładów ponownie może być mnóstwo. Najważniejsze zmiany tkankowe przedstawię w tabeli poniżej.

Temperature jako czynnik związany z lokalną zmianą temperatury

Kwestią oczywistą jest wzrost lokalnej temperatury na skutek reakcji zapalnych i humoralnych w stanie ostrym dysfunkcji. W przypadku chronicznego problemu, gdzie doszło w obszarze zaburzonym do redukcji zaopatrzenia w krew, temperatura może być nieznacznie niższa.

Tym samym przebrnąłeś przez 5 wskazówek, które na pierwszy rzut oka wydają się oczywiste. Z moich obserwacji wynika jednak, że często o nich zapominamy. Szukamy niesamowitych testów diagnostycznych, których złożoność i skomplikowanie wykracza poza granice mojego zrozumienia. Pamiętajcie, że w gabinecie sprawdzają się rzeczy proste. Skomplikowane teorie i hipotezy brzmią ciekawie i górnolotnie, ale czasem ciężko do nich stworzyć praktyczne zastosowanie.

Przeanalizuj dzisiejszy fundament w badaniu przedmiotowym pacjenta. Z czasem dokładaj do niego kolejne cegiełki, które z czasem utworzą potężną fortecę, w której Ty jako diagnosta będziesz się czuł bezpieczny.