Kostka – skręcenie czy naprężenie?

Spis treści

Pacjent zgłasza się ze skręconym stawem skokowym… – takie zdanie wpisuje regularnie w dokumentację. Zakładam, że Ty też, ale czy zastanawiałeś się kiedyś nad niedokładnością nazwy “skręcenie”? Nie mam bladego pojęcia, dlaczego to nazewnictwo w ogóle powstało w takiej formie, a już tym bardziej nie wiem, dlaczego się przyjęło…

Kostka - skręcona czy naprężona?

Generalnie jestem zwolennikiem nomenklatury w medycynie, która albo dokładnie opisuje rzeczywistość (np. kompresyjne złamanie trzonu kręgu), albo sprawia, że pojawia się w mojej głowie obrazowa analogia (np. złamanie zielonej gałązki, uszkodzenie łąkotki typu rączki od wiadra). Pojęcie “skręcenie stawu” nie dość, że nie robi ani jednej z tych rzeczy, to na dodatek, przynajmniej w mojej głowie, odwraca uwagę od struktur najbardziej dotkniętych przez ten uraz i sprawia, że myśli wędrują w kierunku powierzchni stawowych.

Dbaj o poprawne asocjacje

Wiem, co myślisz: “Ten Kowalski to jakiś szalony purysta językowy! To jest chyba trzeci z rzędu artykuł, w którym zżyma się na popularną nomenklaturę…”

… i częściowo, możesz mieć rację. Nie jest jednak powodem mojego narzekania to, że niedawno stuknęła mi kolejna dekada życia i nagle stałem się zrzędliwy. Przykuwam do tego tak wielką uwagę, ponieważ asocjacje związane z pojęciem “skręcenie”, wpływają na kognitywne procesy myślenia o tym problemie, a co za tym idzie, determinuje to także wybór terapii pacjenta po takim urazie.

W języku angielskim nasze rodzime skręcenie określa się potocznym mianem twisted (dosłownie skręcenie) lub medycznym mianem sprain (na to kompletnie nie mamy dobrego odpowiednika). Funkcjonuje jednak też pojęcie ankle strain, które moim zdaniem zdecydowanie lepiej oddaje to, co naprawdę się wydarzyło. Strain oznacza naprężać, nadwyrężać, naciągnąć… a te słowa sprawiają, że zaczynasz już myśleć o zupełnie innych strukturach, prawda? Zamiast skręconych powierzchni stawowych, w głowie rodzi się obraz zbyt rozciągniętych struktur łącznotkankowych, takich jak więzadła czy torebka – a to właśnie te struktury najbardziej cierpią podczas tego urazu.

Stopnie skręcenia kostki

Przepraszam! Stopnie naprężenia kostki. Wiem, że je znasz i recytujesz wybudzony w środku nocy. Dlaczego więc zadaje sobie trud, żeby je tu podsumować? Żebyś zastanowił się nad tym raz jeszcze i dostrzegł rzeczy ważne dla terapii. W zależności od źródła, poszczególne stopnie się delikatnie różną, ale z grubsza cechy wspólne wyglądają mniej więcej tak:

I stopień – naciągnięcie struktur okołostawowych, bez przerwania ich ciągłości. Może pojawić się nieduża niestabilność, bolesność i niewielki obrzęk.

II stopień – częściowe uszkodzenie struktur okołostawowych – naderwanie, z towarzyszącym obrzękiem, bólem i niestabilnością. 

III stopień – uszkodzenie struktur okołostawowych z całkowitym przerwaniem niektórych z nich, np. więzadeł, wraz z obrzękiem, bólem i dużą niestabilnością.

(niektóre źródła podają też stopień IV – więzadło zerwane razem z przyczepem kostnym, ale to już raczej bym rozpatrywał w kategorii złamania awulsyjnego, dlatego pozwolę sobie to pominąć w tym artykule)

Jeśli uważasz, że wszystko się zgadza w powyższym podziale, to wczytaj się dokładnie w opis I stopnia. Brak przerwania ciągłości sugeruje brak jakichkolwiek uszkodzeń, jedynie “naciągnięcie”. Skoro tak, to skąd bierze się tam obrzęk?! Przecież nie pojawia się znikąd, tylko jest wynikiem stanu zapalnego. A co jest niezbędne do powstania stanu zapalnego? Uszkodzenie tkanek… dobrze jest mieć świadomość, że nawet przy najlżejszym skręceniu do tego dochodzi – inaczej nie pojawiłaby się opuchlizna.

Tak więc w pierwszym stopniu także dochodzi do uszkodzeń, jednak nie są one na tyle rozległe, by były zauważalne w skali makro. Co innego w stopniu II oraz III – w badaniach obrazowych da się łatwo zidentyfikować miejsce uszkodzenia. 

Jeśli masz chwilę to zapraszam Cię do obejrzenia lekcji ze szkolenia Staw skokowy – badanie, terapia aktywność, w której opowiadam o klinicznych aspektach związanych ze stopniami skręcenia stawu skokowego. Krok po kroku przeprowadzę Cię przez istotne czynniki oceny, byś swobodnie oceniał zakres uszkodzeń tkankowych po urazie stawu skokowego.

Odtwórz wideo

Kryterium stopnia skręcenia/naprężenia

Tak naprawdę to jest jedyny stały czynnik, który buduje tę skalę – stopień rozległości uszkodzenia. Jeśli mamy objawy zapalenia, bez widocznego uszkodzenia w badaniach obrazowych to mamy do czynienia ze stopniem I. Gdy uszkodzenie jest widoczne, to jest to stopień II. Jeśli w badaniach widać całkowite przerwanie ciągłości jakiejś struktury to mówimy o stopniu III. 

Reszta czynników jest mocno zmienna i zależna od paru kwestii:

  • mechanizmu urazu
  • dokładnej lokalizacji uszkodzenia
  • morfologii pacjenta
  • jakości tkanki łącznej pacjenta

Ciężko jest więc stwierdzić czy uszkodzenie II stopnia będzie się objawiać niestabilnością. Ba! Ciężko jest to definitywnie stwierdzić nawet przy uszkodzeniu III stopnia, choć muszę przyznać, że przy tak poważnym urazie szansa jest dość duża.

Co ulega uszkodzeniu?

W zależności od mechanizmu i siły urazu oraz morfologii pacjenta może dochodzić do uszkodzenia przeróżnych struktur w okolicy stawu skokowego – więzadeł, torebki stawowej, mięśni, ścięgien, a nawet kości czy więzozrostów.

Zdecydowanie najczęściej są to więzadła. Szczególnie ATFL (więzadło skokowo-strzałkowe przednie) i CFL (więzadło piętowo-strzałkowe) oraz sama torebka stawowa, natomiast nie możesz tego założenia przyjąć za pewnik przed dokładnym zbadaniem pacjenta. Pamiętaj też, że nawet jeśli potwierdzisz swoim badaniem uszkodzenia właśnie tych trzech struktur, nie zwalnia Cię to ze zbadania kolejnych. Zazwyczaj skręcenie/naprężenie II stopnia zauważalne będzie na wyżej wymienionych łącznotkankowych elementach. Cała reszta otoczenia stawu skokowego będzie w “utajonym” stopniu I – czyli też została uszkodzona, jednak nie na tyle rozległe, by wyszło to w badaniach.

Cele terapii

Czy postępowanie terapeutyczne powinno się różnić w przypadku skręcenia, z obrazowo potwierdzonym uszkodzeniem ATFL, od postępowania przy stwierdzonym uszkodzeniu CFL? 

Prawdopodobnie nieznacznie. Pamiętaj, że widoczne uszkodzenie tej czy innej struktury nie powinno być tutaj determinujące. Z uwagi na potencjalny “utajony” I stopień reszty elementów tego obszaru. Czynnikiem determinującym finalną formę terapii powinno być przeprowadzone przez Ciebie badanie. To na tej podstawie powinieneś zbudować konkretne postępowanie. Jednak sama terapia, niezależnie od stopnia uszkodzenia, z reguły powinna być ukierunkowana na te 3 czynniki:

  • umożliwienie procesu gojenia tkanek
  • przywrócenie ruchomości
  • odbudowanie stabilności

Na koniec, w kontekście terapii przypomnę tylko, że staw skokowy jest stawem “dwupiętrowym”. Tak bardzo zawsze skupiamy się na górnym piętrze, że często zapominamy w ogóle o stawie skokowym dolnym. Jego prawidłowa funkcja jest piekielnie ważna dla pełnej sprawności i ruchomości stopy.

To naprężenie czy skręcenie?

No dobra, zgodzę się, że pojęcie “naprężona kostka” brzmi dość kuriozalnie. Nie planuje nawet go używać, ale mam nadzieję że udało mi się zwrócić Twoją uwagę na prawdziwy problem leżący u podstaw tego urazu i ewentualnej pracy z nim. Jeśli jednak stwierdzisz, że kradniesz to pojęcie na własny użytek, daj znać w komentarzu – może też się jednak zdecyduję. 

3 RZECZY, KTÓRE WARTO ZABRAĆ ZE SOBĄ

Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na kurs online Staw skokowy – badanie, terapia, aktywność

Powiązane artykuły

Komentarze

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *