Mity współczesnej fizjoterapii

Wypadające dyski, strzelające kręgi i nastawianie kręgosłupa – terminy bardzo często używane przez pacjentów. Jako, że żaden z nich nie jest prawdziwy, a raczej przeinaczony lub nie do końca zrozumiany, możemy je określić jako mity współczesnej fizjoterapii. Postaram się rozjaśnić nieco faktyczne procesy odnoszące się do tych określeń. Przejdźmy zatem przez to nieporozumienie.

MITY W FIZJOTERAPII

Pierwszy z mitów, o których wspomniałem wyżej zapewne odnosi się do procesu degeneracji krążka międzykręgowego potocznie zwanego dyskiem. Degeneracja krążka nie oznacza jednak, że zmienia on swoje położenie względem kręgów pomiędzy którymi się znajduje. Proces ten jest naturalną koleją rzeczy. Świat jest zaprogramowany w ten sposób, że nic nie jest wieczne. Co ciekawe, badania wskazują, że degeneracja krążków międzykręgowych występuje u około 37% osób w wieku 20 lat, u których wykonano badania obrazowe. Istotne jest to, że osoby, które brały udział w tym eksperymencie nie odczuwały na co dzień żadnych dolegliwości korelujących z wynikiem badania obrazowego.

Więc jak to jest, że wg badań nasz kręgosłup jest w opłakanym stanie, a my w cudowny sposób funkcjonujemy bezobjawowo? Wszystko to zasługa ogromnych możliwości adaptacyjnych naszego organizmu, które dostosowują strukturę i funkcję ciała do panujących warunków środowiska wewnętrznego i zewnętrznego. By pojawiły się objawy granica adaptacji musi zostać przełamana, a więc musi zadziałać jakiś czynnik sprawczy, który przechyli szalę goryczy.

WIDZIMY MECHANIKĘ I NIC POZA TYM

Czynnik ten może mieć charakter mechaniczny (te czynniki pacjenci zazwyczaj kojarzą z dolegliwościami). Jednakże może mieć także charakter psychoemocjonalny, metaboliczny, immunologiczny, społeczny (tych czynników pacjenci z reguły nie kojarzą z dolegliwościami). W przypadku kręgosłupa mechanizmy kompensacji odnoszą się do wielu czynników:

Problem może dotyczyć mechaniki opony twardej rdzenia. Struktura ta chroni nas przed uciskiem korzeni nerwowych w zwężonym kanale kręgowym lub otworze międzykręgowym.

Często problem dotyczy też stawów międzywyrostkowych, które na bazie utrzymania prawidłowych płaszczyzn ruchu są obciążane w optymalny sposób. Jeśli jednak nasz układ nerwowy nie potrafi dostosować strategii aktywacji mięśniowej w ramach prawidłowego timingu (pojawia się dysbalans mięśniowo-powięziowy), to wiele sytuacji kończy się czynnościowym lub traumatycznym zablokowaniem tych stawów. Konsekwencją jest ograniczenie bólowe ruchów segmentarnych, co może determinować limitacje ruchowe całej kolumne kręgosłupa.

Kolejny z mechanizmów zastępczych to dostosowywanie ciśnień wewnątrz trzonów kręgowych i w obrębie krążków międzykręgowych. Mechanizm ten wiąże się ze sprawnym przenoszeniem obciążeń podczas codziennych aktywności. Element nieodzownie związany z kolumną ciśnień w jamach ciała i nieocenioną funkcją splotów żylnych, które angażują się w drenaż naszego ciała. W rejonie kręgosłupa mówimy o specyficznych, bezzastawkowych splotach zewnątrz- i wewnątrzkręgowych.

Rolą dobrego terapeuty jest weryfikacja wszystkich czynników, które mogły mieć istotny wpływ na powstanie dysfunkcji. Sugerowanie się wynikiem badania obrazowego nie wystarczy. W swojej praktyce każdego dnia przekonuję się, że wynik badania obrazowego często nie koreluje z objawami pacjenta lub nie jest czynnikiem pierwotnym zaburzenia, a jedynie jego konsekwencją. Zatem nie leczymy wyniku badania obrazowego. Leczymy pacjenta!

NIE LECZMY WYNIKÓW BADAŃ OBRAZOWYCH

Dla przykładu posłużę się historią pacjenta, który przez lata cierpi na refluks żołądkowo-przełykowy, zgagę i bóle żołądka. Trafia do gabinetu z bólem lewego barku i wręcza mi opis usg. W opisie stwierdza się naderwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Na przebiegu ścięgna widzimy liczne zwapnienia wskazujące na przebyte procesy zapalne. Pacjent nie wie, że jego dolegliwości mogą wynikać z problemów trzewnych dlatego trzeba poruszyć tą kwestię, żeby uzyskać konkretną informacje.

Zastanówmy się teraz czy będziemy normalizować napięcie w okolicy mięśni i ścięgien stożka rotatorów czy może w pierwszej kolejności zajmiemy się kwestią wyrównania ciśnień w jamach ciała (klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica mniejsza) i normalizacją napięć w przebiegu przewodu pokarmowego.

Ja osobiście zacząłbym od badania. No dobrze żart. To oczywiste. Jeżeli jednak znalazłbym napięcia wisceralne (trzewne), które korelują z funkcją obręczy kończyny to w pierwszej kolejności starałbym się uwolnić te napięcia, a dopiero później pracowałbym z adhezjami (sklejeniami) w obrębie barku. Aktywność motoryczna i nerwowo-mięśniowa kontrola tego barku może być istotnie zmieniona na skutek nieprawidłowego bodźcowania ze strony struktur centralnych tułowia (w tym narządów wewnętrznych), przez co wykonuje strasznie ciężką prace, żeby spełnić swoje zadania.

Koniec końców musi dojść do stanu zapalnego. To normalna odpowiedź obronna organizmu. Jej celem jest przebudowanie tkanek i dostosowanie się do panujących warunków. Jestem pewien, że po opracowaniu centrum, bark pacjenta chętniej podejmie współprace. Dzięki temu nasza ingerencja w tej okolicy nie będzie tak drastyczna. Przykład z narządami wewnętrznymi jest tylko jednym z wielu. Obręcz barkowa jako istotnie mobilny segment ciała bardzo często jest elementem kompensującym zaburzenia napięciowe o pochodzeniu centralnym. Nic dziwnego, kończyny przecież wyrosły z naszego tułowia więc w życiu postnatalnym łączy je z tułowiem bardzo intymna relacja napięciowa i pozycyjna. Dobrze, dobrze, malutka dygresja, a teraz wracamy do tematu. Dyski nie wypadają!

MITY CIĄG DALSZY...

Mity drugi i trzeci potraktuje wspólnie, ponieważ pacjenci uwielbiają jak się im ‘nastawi’ kręgosłup. Podczas zabiegu strzeli tak ładnie, że echo się niesie po całym gabinecie. No i wszystko jest już ‚na swoim miejscu’. Spora grupa osób zabiegi te określa jako nastawianie, ustawianie, wstawianie kręgów, dysków – jak zwał tak zwał. Nic bardziej mylnego! Techniki te w odróżnieniu od manipulacji ortopedycznych nie mają na celu repozycji struktur w obrębie narządu ruchu, a jedynie uwolnienie zablokowanego segmentu poprzez charakterystyczną stymulację jego bariery ruchowej.

Manipulacje (HVLA – High Velocity Low Amplitude) jak sama nazwa wskazuje, są to techniki wykorzystujące dużą prędkość i niską amplitudę ruchu. Ich cechą charakterystyczną jest tzw. pchnięcie manipulacyjne (thrust), którego celem jest przywrócenie prawidłowej funkcji stawu.

Kliknęło, znaczy się weszło na swoje miejsce

Pchnięciu manipulacyjnemu zazwyczaj towarzyszy słyszalny ‘trzask’, ‘kliknięcie’, ‘strzał’ związany z uruchomieniem zablokowanego stawu. To wcale nie oznacza, że dźwięk ten jest konieczny, aby manipulację określić mianem udanej. Miarą prawidłowo przeprowadzonego zabiegu manipulacji jest przywrócenie właściwej ruchomości stawu. Często odruchowo obserwujemy obniżenie napięcia tkanek miękkich i zniesienie lub zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Zjawisko dźwięku powstającego podczas manipulacji stawów jest tłumaczone przez wiele teorii. Często są to straszne mity. Myślę, że najbardziej uznaną z nich jest występowanie podczas tego typu zabiegu ‘KAWITACJI’, czyli powstawania mikrobąbelków gazu na skutek podciśnienia pomiędzy oddalonymi powierzchniami stawowymi.

Ściślej mówiąc, podczas osiągania bariery ruchowej w danym stawie, zwiększa się nieco jego objętość. Powoduje to spadek ciśnienia wewnątrz wypełnionej mazią torebki stawowej. W owej mazi rozpuszczona jest pewna ilość gazów, głównie dwutlenku węgla. Przy zwiększeniu objętości stawu uwalnia się on w postaci pęcherzyków, podobnie jak po otwarciu butelki z wodą sodową.

Różnica polega na tym, iż torebka stawowa jest szczelna więc uwolnione pęcherzyki nie mają żadnej drogi ujścia. Torebka na ułamek sekundy zapada się do wnętrza stawu, by przywrócić w nim panujące wcześniej wysokie ciśnienie. Powoduje to gwałtowne zapadanie się uwolnionych pęcherzyków. To właśnie ten moment wywołuje słyszalny trzask. Pęcherzyki dzielą się na drobniejsze i stopniowo rozpuszczają w płynie. Proces resorpcji trwa zazwyczaj kilkanaście/kilkadziesiąt minut i w tym czasie ponowne uzyskanie trzasku jest niemożliwe. Dla zobrazowania zostawiam film, który dość fajnie opisuje ten mechanizm. Czy faktycznie ten mechanizm stoi za dźwiękiem, na który czeka zazwyczaj masa pacjentów, ale także terapeutów? Nie mam pojęcia. Na ten moment to chyba najpowszechniej przyjęta hipoteza, co wcale nie oznacza, że słuszna.

Tytułem podsumowania

Dlatego też nie mylmy pojęcia manipulacji stawu z nastawianiem. Mimo, iż w wyniku manipulacji i odblokowania segmentu ruchowego zachodzą pewne ruchy to nie polegają one nigdy na przekraczaniu barier anatomicznych. Są one jedynie pokonaniem aktualnej bariery ruchomości stawu.

Mam nadzieję, że udało mi się tym przydługim tekstem otworzyć troszkę umysł i wyjaśnić kilka niewłaściwie pojmowanych kwestii. Jeśli macie swoje spostrzeżenia i ciekawe mity fizjoterapeutyczne to czekamy na Wasze propozycje w komentarzach. Kto wie, może któraś z nich stanie się inspiracją do stworzenia kolejnego tekstu na blogu.