Osteopatyczna pułapka, której trzeba unikać

Medycyna osteopatyczna od początków swojego istnienia podkreśla, że ludzki organizm stanowi całość. Niezależnie od tego na jakiej płaszczyźnie chcesz tę regułę analizować, nie da się wyróżnić mniej lub bardziej ważnych struktur anatomicznych. Nie jesteśmy też w stanie wskazać nadrzędnych systemów, które dla naszego zdrowia i dobrobytu są priorytetem. Mimo to wciąż próbujemy i często wpadamy we własne sidła, stając się więźniami redukcjonizmu i własnych przekonań. Jak nie wpaść w tytułową pułapkę, która dopadła również osteopatię? Tego dowiesz się z dzisiejszego wpisu więc zostań ze mną do końca.

Zacznijmy od kontekstu

Wydaje mi się, że aktualnie żyjemy w dobie kultu powięzi, choć kinezjologiczne zapędy w naszym kraju kierują uwagę wielu terapeutów w stronę układu nerwowego. Kto w tym zamieszaniu ma rację? Wszyscy i nikt zarazem. Jak wielokrotnie powtarzam, to nie modele i metody terapeutyczne są skuteczne, a terapeuci. Modelowe myślenie jest zgrabnym narzędziem dydaktycznym, ale zazwyczaj (posunę się nawet do stwierdzenia, że zawsze) nie ma nic wspólnego z rzeczywistością, w której żyjemy. Ludzki organizm jest tzw. kompleksowym systemem adaptacyjnym i na dzień dzisiejszy jego złożoność pozostaje dla nas na wielu polach tajemnicą. Czy w związku z tym powinniśmy złożyć broń i odpuścić sobie chęć zrozumienia go? Czy powinniśmy odrzucić dorobek nauki, medycyny akademickiej i różnych form medycyny regulacyjnej?

Oczywiście, że nie, bo w tej próbie zrozumienia ludzkiego organizmu niejednokrotnie osiągamy rewelacyjne efekty, zmieniające ludzkie zdrowie i jakość życia. Przestrzegam Cię jedynie przed tym, byś nie dał się złapać w pułapkę modelowego myślenia. To nie model powinien wyznaczać reguły Twojego postępowania terapeutycznego, a raczej człowiek, który staje przed Tobą z całym swoim środowiskiem. To jego spróbuj zrozumieć…

Osteopatyczna myśl przewodnia

Ojciec osteopatii Andrew Taylor Still zdecydowanie nie był zwolennikiem modelowej formy edukacji. Jego metody były mocno nieszablonowe i stawiały duży nacisk na budowanie anatomicznego obrazu pacjenta, umiejscawiając go w ramach środowiskowego tła. Still bardzo szeroko rozumiał pojęcie anatomii. Dla niego znajomość makroskopowej budowy ciała to drobny fragment opowieści o anatomii. Zachęcał, by żywy obraz anatomiczny tworzyć na bazie zrozumienia anatomii na różnych poziomach złożoności. Właśnie dlatego utożsamiał anatomię z cytologią, histologią, fizjologią, biochemią i fizyką.

Still w ramach swojej edukacyjnej misji nie nauczał też technik osteopatycznych. Stawiał raczej na osobiste doświadczenia terapeuty, który korzystając z matrycy wiedzy anatomicznej potrafił odróżnić normalne od nienormalnego. Tak miał w zwyczaju określać zdrowie i chorobę, dając w ten sposób podwaliny dla osteopatycznej diagnostyki. Z tego punktu, droga do efektywnej terapii była już bardzo krótka i wprowadzenie odpowiedniej formy manualnego bodźca nie stanowiło wielkiego wyzwania. Dziś zamiast uczyć się żywego obrazu anatomii, staramy się konkretny rodzaj bodźca dopasować do określonych objawów. Chcemy ustandaryzować formę postępowania terapeutycznego. Czy to coś złego?

Decyzja należy do Ciebie

Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na zadane przed chwilą pytanie. Martwi mnie jednak fakt, że stajemy się ofiarami tunelowego myślenia. Pacjent ma objaw x więc zastosuję technikę y, bo ona właśnie po to jest. Jest duża szansa, że u 5-6 na 10 pacjentów zadziała, choćby na chwilę. Jednak czy to właściwa drogą, którą coraz częściej wybieramy? Biorąc pod uwagę, że każdy, podkreślam każdy pacjent przejawia różnego rodzaju asymetrie, ograniczenia i restrykcje, które na pierwszy rzut oka mógłbyś zinterpretować jako anormalne to przy próbie nazwania ich i przypasowania do nich konkretnych technik brakłoby nam liter w alfabecie.

Zmierzam do tego, że stale wrzucamy do naszego narzędziownika nowe elementy, a wszyscy wiemy jak wygląda warsztat mechaniczny przepełniony narzędziami. Panuje w nim bałagan i kompletny chaos. By tego uniknąć, ktoś spróbował to wszystko poukładać. Ten element wydaje się pasować do tego więc ustawimy je na jednej kupce. To narzędzie pozwala osiągnąć podobny efekt jak to więc spakujmy je do jednego worka. Tak w moim odczuciu wyglądała geneza modeli terapeutycznych. Także tych, które powstały w świecie osteopatii. Zatem sam sobie odpowiedz czy modelowe podejście do pracy z pacjentem jest dla Ciebie?

Czy osteopatia też jest ofiarą modelowego myślenia?

Punkt widzenia i postawy wynikające z zasad osteopatii dają osteopatom ważny szablon do rozwiązywania problemów klinicznych, przywracania i utrzymywania zdrowia oraz edukacji pacjentów. W XXI wieku filozoficzne korzenie osteopatii są dla nas coraz bardziej rozmyte. Jednocześnie, jako terapeuci wywodzący się z różnych dyscyplin, borykamy się z coraz bardziej złożonymi problemami fizycznymi, psychologicznymi, społecznymi, etycznymi i duchowymi, dotykającymi jednostki, rodziny i populacje z różnych kultur i środowisk. Jednym z powodów, dla których filozofia osteopatyczna przeżywa dziś kryzys jest fakt, że dotyka ją rozczłonkowanie. Stała się ona ofiarą modelowego myślenia, które wyznacza dziś obraz zdrowia i choroby.

W dużej mierze zawdzięczamy to Radzie Edukacyjnej ds. Zasad Osteopatycznych (Educational Council on Osteopathic Principles – ECOP). To taki „panel ekspertów” w dziedzinie medycyny osteopatycznej, zrzeszający czołowych myślicieli w zakresie filozofii i zasad osteopatii. Za sprawą Rady medycyna osteopatyczna w Europie wkroczyła w świat modeli, co było podyktowane chęcią stworzenia programu nauczania nakierowanego na zdrowie i pacjenta, skupiającego się na utrzymaniu optymalnych funkcji fizjologicznych.

Osteopatyczna piątka, czyli 5 modeli medycyny osteopatycznej

Skoro o funkcjach fizjologicznych mowa to literatura fachowa opisuje najczęściej podstawowe funkcje życiowe jako:

• kontrolę postawy i ruchomość ciała
• oddech
• cyrkulację
• regulację gospodarki wodno-elektrolitowej
• trawienie i wchłanianie produktów odżywczych i eliminację zbędnych produktów przemiany
• metabolizm i gospodarkę energetyczną
• mechanizmy obronne
• system sensoryczny
• reprodukcję
• świadomość i zachowania

Idąc tym tropem ECOP wrzucił wspomniane funkcje do maszyny losującej i po odpowiednim wymieszaniu wyjął z niej nie 10, a 5 elementów. Owe elementy dały początek pięciu podstawowym, zintegrowanym i skoordynowanym funkcjom organizmu. Na ich podstawie tworzymy dziś strategie radzenia sobie z problemami klinicznymi. Rozważamy je również w kontekście zdrowej adaptacji do życia i jego okoliczności na płaszczyźnie:

• Postawy i ruchu jako wyznacznika strukturalnej i biomechanicznej niezawodności
• Ogólnych i komórkowych czynników oddechowych i krążeniowych
• Wszelkiego rodzaju procesów metabolicznych, włączając w to komunikację endokrynną, immunoregulację i odżywianie skorelowane z procesami biochemicznymi
• Integracji neurologicznej, w tym centralnej, obwodowej, autonomicznej, neuroendokrynnej, neurokrążeniowej i ich odruchowych relacji
• Elementów psychospołecznych, kulturowych, behawioralnych i duchowych

Później były już tylko fajerwerki, szampan i huczne świętowanie. Czego? Narodzin 5 modeli osteopatii:

• Biomechanicznego
• Oddechowo-krążeniowego
• Neurologicznego
• Metaboliczno-energetycznego
• Behawioralnego

Nie traktuj wszystkiego dosłownie

Daleki jestem od stwierdzenia, że w życiu wszystko jest czarne lub białe. Dostrzegam ogrom odcieni szarości i w takich kategoriach traktuję też wspomniane 5 modeli osteopatii. By nadać temu sensu, przyjrzyjmy się im nieco bliżej.

’Pięcioma modelami' określono pięć skoordynowanych funkcji ciała wspomnianych powyżej. Było to podyktowane faktem, że reprezentują one szczególne podejście do pacjenta. Modele konceptualne to perspektywy, z których można spojrzeć na pacjenta i jego środowisko. Jest to analogiczne do oglądania pacjenta przez soczewkę. Zmieniając ogniskową soczewki, można dostrzec różne aspekty życia pacjenta i uzyskać różne perspektywy na temat jego starań o utrzymanie zdrowia.

Takie podejście otwiera wiele możliwości diagnozowania i leczenia, w tym diagnostyki palpacyjnej i wykorzystania różnorodnych narzędzi terapeutycznych. Należy przy tym pamiętać, że pięć modeli jest jedynie wyrazem naszych funkcji fizjologicznych. Owe funkcje utrzymują zdrowie i odgrywają kluczową rolę w adaptacji do czynników stresogennych w naszym środowisku.

Układ mięśniowo-szkieletowy postrzega się tu jako rdzeń łączący te pięć skoordynowanych funkcji organizmu. Na poniższym obrazku widzisz go jako rdzeń lub piastę pięcioramiennego koła. Uważna obserwacja i sprawna palpacja sprawiają, że układ mięśniowo-szkieletowy jest naturalnym punktem wyjścia (matrycą), zarówno dla diagnozy jak i leczenia. Co więcej, układ mięśniowo-szkieletowy często wykazuje liczne oznaki chorób wewnętrznych.

Zatem opisane modele zapewniają nam ramy do interpretacji pojęcia dysfunkcji somatycznej w kontekście obiektywnej i subiektywnej informacji klinicznej. Dlatego od 40 lat modele te kierują podejściem osteopatów do diagnozowania i leczenia pacjentów.

Schematyczne przedstawienie koncepcji 5 modeli medycyny osteopatycznej. Żródło: Chila A. Foundations of Osteopathic Medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 (wydanie 3).

Cóż nam z modelowego myślenia?

W myśl 5 modeli, osteopatyczna filozofia zdrowia przejawia się dziś jako skoordynowana aktywność pięciu podstawowych funkcji organizmu. Są one zintegrowane przez układ mięśniowo-szkieletowy i pozwalają nam adaptować się do stresorów środowiskowych. Ocenę i leczenie układu mięśniowo-szkieletowego wykonuje się w świetle jego zdolności do wpływania na 5 podstawowych funkcji. Nie oznacza to, że układ ten pełni w organizmie nadrzędną rolę. Zwyczajnie jest on dla nas dźwignią pozwalającą na wykorzystanie potencjału pacjenta do przystosowania się względem wewnętrznych i zewnętrznych czynników stresogennych.

Zatem w realnej praktyce to kombinacja modeli będzie zazwyczaj wyznacznikiem indywidualnego postępowania z pacjentem. Wybrana kombinacja jest modyfikowana przez diagnostykę różnicową pacjenta, choroby współistniejące i inne modalności osobnicze.

Koncepcja (to słowo nie jest tu przypadkowe!) pięciu modeli jest nauczana od 40 lat na podyplomowych kursach osteopatycznej medycyny manualnej. Odnosi się do niej większość aktualnej literatury oraz prac dyplomowych z zakresu osteopatii. W 2006 r. nawet Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) uznała, iż osteopatyczna koncepcja pięciu modeli to wyjątkowy wkład w światową opiekę zdrowotną.

Podsumowując

Rozważając osteopatycznie wizualną i palpacyjną ocenę strukturalną oraz podejście do leczenia różnych obszarów ciała, ECOP uznał, że ponieważ mięśnie i stawy tułowia i kończyn są głównie zaangażowane w postawę i ruch, należy je umieścić w obrębie modelu biomechanicznego. Opracowanie klatki piersiowej i przepon, jako że są one odpowiedzialne za ruchy związane z oddychaniem i powrotem krwi żylnej i limfy do serca w celu recyrkulacji, są uważane za część modelu oddechowo-krążeniowego. Ocena i leczenie regionów brzucha i miednicy reprezentuje model metaboliczno-energetyczny, ponieważ jest to miejsce, w którym znajdują się nasze narządy wewnętrzne, które przetwarzając żywność, przekształcają ją w użyteczną energię, usuwając przy tym metaboliczne produkty uboczne (odpady). Diagnostyka i terapia skupione w okolicy głowy i kręgosłupa reprezentują model neurologiczny. Z kolei odniesienie się do stylu życia pacjenta, środowiskowych czynników stresogennych, wartości i wyborów reprezentuje model behawioralny. Podsumowanie tego modelowego toku myślenia znajdziesz w poniższej tabeli.

Podsumowanie koncepcji 5 modeli medycyny osteopatycznej przez pryzmat relacji anatomicznych i procesów fizjologicznych. Żródło: Chila A. Foundations of Osteopathic Medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2011 (wydanie 3).

Co na to Pan Andrzej?

Dr Andrew Still nie pisał w swych dziełach o 5 modelach osteopatii. W prawdzie opisywał regionalne podejście anatomiczne, jednak mimo, że modele określa się jako przejaw filozofii i zasad osteopatii to ojciec założyciel niekoniecznie włączyłby je na listę swoich założeń. Rozważania dotyczące korzeni filozofii osteopatycznej wymagałyby znajomości i zrozumienia kontekstu przestrzeni i czasu, w której żył dr Still. Większość z nas stara się interpretować jego ówczesne założenia przez pryzmat aktualnych realiów. W moim odczuciu to nie jest dobra droga.

Z tego powodu uważam, że bohaterowie dzisiejszego tekstu w postaci 5 modeli nie wpisują się w ideę osteopatyczną. Jest to po prostu koncept, który proponuje perspektywę spojrzenia na fizjologię organizmu w ujęciu klinicznym. To zupełnie inna droga niż ta, którą przedstawiał Still. Choć z dydaktycznego punktu widzenia ten koncept wydaje się słuszny to z punktu widzenia filozofii wprowadza on wiele redukcjonizmu do kompleksowości naszego życia w środowisku. Dlatego też ująłem ten koncept w formie pułapki, która sprawia, że ponownie postrzegamy człowieka jako sumę 5 elementów, które zostały sztucznie wyodrębnione z jego całości/jedności. Tutaj pojawiają się wspomniane odcienie szarości.

Nie wpadnij w pułapkę modelowego myślenia

Zgadzam się, że opieranie się na koncepcjach nadaje ramy naszej pracy, czyniąc ją bardziej ustrukturalizowaną. Jednocześnie oddala nas od rzeczywistości, której nie da się opisać za sprawą jednego konceptu. Twoim zadaniem jest odnalezienie się po środku tych dwóch skrajności. Życie powstaje podobno na krawędzi chaosu, czyli tam, gdzie zaczynamy dostrzegać organizację, zależności i relacje. Jednak daleko tu do totalnego porządku.

Pamiętaj, że te 5 modeli przenika się w żywym organizmie bez widocznych granic. Nie ma magicznej lini, która oddziela sferę biomechaniczną od neurologicznej. Behawioryzm jest wynikiem m.in. naszej funkcji oddechowo-krążeniowej, jednocześnie warunkując nasze zasoby energetyczne. Kompleksowy system adaptacyjny, w którym z poziomu zachowań (funkcji) 1+1=3, a z poziomu struktury 1+1=1. Tak w ogromnym uproszczeniu można opisać ludzki organizm. Jeśli te matematyczne równania wydają Ci się na ten moment bzdurne to spróbuj się nad nimi pochylić i choć rozważania filozoficzne to trudny kawałek chleba, mogą stać się solidnym filarem w budowaniu Twojej praktyki terapeutycznej. Nie daj się zwieść technikom i modelom, bo to jedynie skrawek relacji, którą tworzysz z pacjentem w procesie leczenia.

W naturze nie ma dróg na skróty i jeśli chcesz, by Twoja terapia przebiegała w zgodzie z naturą to też tych skrótów unikaj lub przynajmniej staraj się je właściwie umiejscowić w swoim zawodowym życiu. Co przez to rozumiem? Po prostu to, by takie drogi na skróty nie były wyznacznikiem Twojego postępowania.

Find it, fix it, leave it and let the nature do the rest

Z tymi słowami Cię dziś zostawię i zanim się pożegnamy mam dla Ciebie małe zaproszenie.

Pouczmy się modeli

Ależ to hipokryzja, by pisać o wadach modelowego myślenia, a przy tym wykorzystywać modele na ścieżce edukowania innych terapeutów 🙂

Tak mógłbyś pomyśleć odnosząc się do ostatniego webinaru, który poprowadziłem wspólnie z Darkiem i Kubą. Dlaczego? Bo mówiliśmy w nim o modelu krążeniowo-oddechowym…

Choć wspomniane modele odstają od rzeczywistości, co jest ogromną wadą, to mają też niekwestionowaną zaletę. Walory dydaktyczne, które pozwalają nam krok po kroku odkrywać formę i funkcję ludzkiego organizmu. Pamiętaj jednak, by umieścić je w odpowiednim kontekście i świadomie poruszać się między modelem a rzeczywistością, tak by żaden model nie przysłonił Ci obrazu tej rzeczywistości. W tym duchu zapraszam Cię do obejrzenia retransmisji wspomnianego webinaru, który jest dostępny tutaj do 18 marca 2021r.

Dziękuję jeśli towarzyszyłeś mi aż do tego miejsca i mam nadzieję, że dzisiejsza lektura była wartościową lekcją, ktora uchroni Cię przed tytułową, osteopatyczną pułapką 🙂