Ostroga piętowa a może zapalenie rozcięgna – o co walczą podiatrzy, podolodzy i fizjoterapeuci? O co ta kłótnia? Widzimy strukturę, nie rozumiemy jej i jak chcemy wspomóc człowieka w jego leczeniu? Przeglądając literaturę można nabawić się wręcz rozdwojenia jaźni. Jedni mawiają, że ostrogi to zwapnienia. Jeszcze inni twierdzą, że to zapalenie. Kolejna grupa wnioskuje, że ostroga to kompensacja, a najwybitniejsi mówią, że wręcz nie istnieje. W tym wszystkim pacjent pyta – dlaczego boli mnie pięta?
Panuje powszechnie stwierdzenie, że ostroga piętowa jest następstwem stanu zapalnego w obrębie przyczepu proksymalnego rozcięgna podeszwowego, bądź też bardziej aktualnie – układu powięzi podeszwowej. Na skutek ,,pociągania” dochodzi do aktywacji komórek kościotwórczych i procesów kalcyfikacyjnych. Brzmi świetnie wręcz naukowo. Jednak, czy aby na pewno rozcięgno podeszwowe jest tutaj wszystkiemu winne?
Ostroga w świetle badań
Historycznie objaw bólu pięty i jego związek z ostrogą piętową opisał w 1900 roku Plettner [1]. Następnie inni badacze opisali m.in. proces tworzenia się wyrośla kostnego jako trakt zapalny z neowaskularyzacją oraz bliznowaceniem tkanki łącznej [2]. Przyczyn powstawania ostróg podają wiele. Bardzo ciekawa praca ukazała się w 2015 gdzie wykazano związek powstawania ostrogi piętowej i zapalenia rozcięgna podeszwowego (powięzi podeszwowej) i bólu w odniesieniu do parametrów długości samej ostrogi kości piętowej [3]. Sporo badań na temat związku samego schorzenia i jego przynależności do grupy demograficznej sugeruje, że na przeciążenia częściej narażone są kobiety, osoby starsze, otyłe oraz osoby chorujące na choroby zapalne w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa [4][5].
Jeszcze więcej badań
Były także prowadzone badania, które wykazały ścisły związek między występowaniem ostrogi i bólu oraz predyspozycje do zapadania na to schorzenie osób, które miały zwiększoną koślawość kości piętowej i tzw. wypłaszczenie sklepienia podłużnego [6]. Tutaj moi Drodzy musimy być ostrożni, gdyż tendencja nie oznacza trendu ani algorytmu. Gdybyśmy uznali to za trend to każdy człowiek z koślawością tyłostopia powinien posiadać ostrogę piętową. Wiemy doskonale, że tak nie jest. W 1977 opublikowano wyniki badań na pokaźnej grupie, gdzie wyraźnie stwierdzono, że nie można postawić znaku równości BÓL PIĘTY I ŹLE USTAWIONA PIĘTA = OSTROGA [7]. Szacuje się, że około 50 % pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwowej ma ostrogi, a drugiej połowie są one wykrywane przypadkowo [8].
Co z tym rozcięgnem?
Musimy zdać sobie sprawę z pewnego faktu. Samo stwierdzenie ,,rozcięgno podeszwowe” jest histologicznie błędnym sformułowaniem. Termin ,,rozcięgno” trzeba zawsze odnosić do struktur o regularnym ułożeniu włókien kolagenowych, wzdłuż działania siły trakcyjnej. Zostało udowodnione, że ta struktura, którą nazywamy rozcięgnem podeszwowym ma zupełnie inny układ niż sądzono. Tkanka ta posiada wielokierunkowy układ włókien, który praktycznie dyskwalifikuje ją z nazwania ją rozcięgnem [9]. Sama powięź podeszwowa posiada mało włókien elastycznych, natomiast z badań immunohistochemicznych wiemy, że istnieje silne zagęszczenie tkanki kolagenem typu I, a w miejscu, gdzie dochodzi do zmiany kierunku wektora sił występuje kolagen typu III [10].
Co potrafi powięź podeszwowa?
Powięź podeszwowa potrafi płynnie przekształcać energię mechaniczną, magazynować i dokonywać przekazania jej dalej jako siłę napędową, zachowując przy tym swoją elastyczność [11] [12]. Obserwuje się ponadto bogate unerwienie tej tkanki. Jest ona ,,ubrana” m.in. w receptory Pacciniego, Ruffiniego [10] [13]. Istnieje jeszcze jedna ciekawa kwestia, przedstawiająca związek między zapaleniem powięzi podeszwowej i klasyfikacją ostróg piętowych. Badania wykazały, że sam kształt ostrogi i jej wielkość mają ogromne znaczenie w trakcie podejmowania leczenia. Co ciekawsze pacjenci z tak zwanym typem hakowatym i ostrogami dużymi osiągali największa ulgę w bólu w trakcie leczenia [14].
Co z Achillesem?
Podczas leczenia pacjentów problem bólu i sztywności jest spory. Musimy sobie uzmysłowić, że analizując (na razie najprościej jak się da) anatomię guza piętowego to rozcięgno podeszwowe tak naprawdę nie przyczepia się ,,w dosłownym znaczeniu tego słowa” do pięty. Przechodzi ono płynnie na powięź ścięgna Achillesa razem z tkanką tłuszczową. W ten sposób wchodzi w skład całego tak zwanego układu trójgłowo – podeszwowego.
Sam Achilles wbrew opinii nie jest ścięgnem prostym. Jest to grube i uwaga – TRÓJPĘCZKOWE ścięgno z występowaniem tak zwanej częściowej rotacji włókien. Przyśrodkowe włókna przechodzą na stronę boczną – tj. biegną do głowy bocznej mięśnia brzuchatego. Natomiast włókna boczne podążają w kierunku brzuśca przyśrodkowego tegoż mięśnia [15]. Sam ten układ nadaje również moment rotacyjny samej pięcie.
Co więcej wcześniej wspomniane badania Stecco [10] wykazały ścisłą zależność z istnieniem zapalenia powięzi podeszwowej z jednoczesnym występowaniem pogrubienia ścięgna Achillesa i obrzęku tkanek okolicznych w tym tkanki tłuszczowej. Jeżeli przyjmiemy za fakt, że napięcie ścięgna Achillesa wywołuje reakcję powięzi podeszwowej, a ta jest kontynuacją powięzi mięśnia trójgłowego łydki (brzuchaty i płaszczkowaty) to reakcja ta odbywa się zarówno na drodze receptorowej, naczyniowej i mechanicznej (ślizgowej).
Anatomia ostrogi piętowej – Rycina autorstwa Piotra Kostrzębskiego
Więcej szczegółów
Wspólna powieź tak naprawdę ślizga się po guzie piętowym. Ten ruchomy układ, histologicznie i morfotycznie skomplikowany i wprawiany w ruch ma małe szanse na inicjowanie tworzenia się dziobu kostnego w obrębie kości piętowej (ostrogi) – mówiąc o mechanizmie PIERWOTNYM, co absolutnie również go z tego nie wyklucza w 100%. Słyszymy o kalcyfikacjach ścięgien – owszem, ale ROZCIĘGIEN?
Patrząc na anatomię pięty widzimy cały układ warstwowej budowy układu mięśniowo – powięziowego stopy. Miejscem bardziej ,,ścięgnistym” i bliżej odpowiadającym umiejscowieniu ostrogi jest przyczep mięśnia zginacza krótkiego palucha tuż pod mięśniem czworobocznym podeszwy. W tym miejscu jest newralgiczny punkt inklinacji nerwu, który m.in. biegnie do odwodziciela palca piątego. W tej okolicy znajduje się również rozdzielenie nerwu piszczelowego tylnego na nerw piętowy, podeszwowy boczny i przyśrodkowy.
Co daje nam ta wiedza?
Wiedza ta przede wszystkim utwierdza nas w przekonaniu, że czasem to co proste i na wierzchu jest dla oczu i umysłu głęboko ukryte. Nie zaprzecza to w 100% aboslutnie, że samo rozcięgno ( a raczej powięź podeszwowa) nie bierze udziału w tworzeniu się ostrogi piętowej. Świat badaczy będący za teorią tak zwanej trakcji podłużnej jako inicjatora tworzenia się tegoż osteofitu (opiera się to na piezoelektryczności etc.) [16] i przeciwstawia się zwolennikom teorii osiowej kompresji i tworzenia się narośli [17] jako czynnika kompensującego zaburzenie osiowe i rozkładające to ciśnienie na większą płaszczyznę, przez co nadbudowywany jest płaszcz kostny przy przyczepie m.n zginacza krótkiego palucha czy też czasem naciekający hak na rozcięgno podeszwowe [18].
Podsumowując
Biorąc pod uwagę wieloaspektowość problemu musimy tu pamiętać przede wszystkim o anatomii. Bardzo ważne są także najnowsze badania histopatologiczne tkanek, biomechanika, neurofizjologia i morfologia danej tkanki. Jedynie biorąc pod uwagę wszystkie te zmienne oraz to, że człowiek posiada psychikę, żyje w społeczeństwie. Słowa Dudley’a Mortona stają się do dziś mantrą dla wszystkich pediatrów, podologów, fizjoterapeutów, osteopatów, terapeutów manualnych, lekarzy i reszty specjalistów. ‘Bolące, obolałe stopy są jednymi z najczęstszych dolegliwości nękających ludzkość. Siedem z dziesięciu osób cierpi na ból/deformację stóp o różnym stopniu nasileniu, począwszy od dokuczliwego dyskomfortu od zrogowacenia po całkowitą niepełnosprawność” [19].
A mi osobiście przychodzi teraz taka refleksja podczas pisania tego artykułu: aby ci wszyscy specjaliści… abyśmy my leczący tych pacjentów… aby te ważne, drogocenne i wspaniałe badania naukowe…aby ta fascynująca stopa nie przysłoniły nam człowieka. Więcej empatii i zrozumienia. Dużo uśmiechu, tego szczerego. Więcej spokoju i przede wszystkim pokory, że to nie specjalista leczy lecz pacjent się leczy sam.
Piotr Kostrzębski
Osteomedical
Jeśli masz ochotę poznać równie kompleksowe podejście do terapii m.in. palucha koślawego, metatarsalgii, przeróżnych wzorców napięciowych w obrębie stopy to kliknij w poniższą grafikę i sprawdź co Piotr przygotował w ramach szkolenia Globalna Terapia Stopy!
Zostaw komentarz