Staw skokowy – 5 kroków skutecznego i bezpiecznego badania

SPIS TREŚCI

Skręcony staw skokowy to najczęstsza kontuzja, z którą pacjenci trafiają na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR). Dlatego też w ostatnich latach klinicyści dążą do stworzenia standardów badania pacjentów oraz protokołu terapii, który możemy podeprzeć rzetelnymi wynikami badań. Choć brakuje jednoznacznych wytycznych to spróbuję dziś przytoczyć kilka istotnych doniesień, które okażą się pomocne w tworzeniu protokołu postępowania. Przedstawię je poniżej w formie listy, a następnie rozwinę wybrane podpunkty. Zostań ze mną do końca, bo z tego artykułu dowiesz się jakie kroki przedsięwziąć na starcie w postępowaniu z ostrym urazem stawu skokowego.

AKTUALNA WIEDZA:

  • Protokół Ottawa Ankle Rule powinien być stosowany jako element diagnostyki wykluczeniowej złamań
  • Badanie manualne jest skuteczną formą oceny struktur więzadłowych bocznego przedziału stawu skokowego
  • Klasyfikowanie urazów skrętnych stawu skokowego jako stabilne i niestabilne ma ogromne znaczenie kliniczne i znajduje praktyczne zastosowanie w pracy fizjoterapeuty
  • Test kompresji, test skrzyżowanych nóg i test rotacji zewnętrznej mają zastosowanie w ocenie uszkodzeń więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (dla potwierdzenia tych testów możemy wykorzystać badanie MRI)
  • Skręcenia stabilne przejawiają dobrą prognozę w terapii, podczas gdy skręcenia niestabilne reagują na leczenie zachowawcze co najmniej tak efektywnie jak na leczenie operacyjne
  • Wczesna terapia funkcjonalna po skręceniu prowadzi do szybszego  powrotu do aktywności ruchowej i zawodowej oraz zmniejsza ryzyko ponownych skręceń
  • Nadzorowana rehabilitacja zmniejsza okres występowania objawów i ogranicza ryzyko ponownego urazu

Przyjrzyjmy się z bliska dwóm pierwszym podpunktom, by nadać im właściwego kontekstu. Pozostałe podpunkty rozwinęliśmy w ramach kursu online Staw skokowy – badanie, terapia, aktywność oraz obszernego skryptu i bonusowego ebooka, który otrzymasz wraz z dostępem do kursu.

SKRĘCENIA STAWU SKOKOWEGO W LICZBACH

Urazy mięśniowo-szkieletowe to dla nas terapeutów chleb powszedni. Idąc tym tropem, nie sposób nie dostrzec, że najczęstszym urazem tego typu są właśnie skręcenia stawu skokowego. Obliczono, że w krajach zachodnich, w ciągu dnia 1 na 10 000 osób doznaje tego typu urazu [1-3]. Jeszcze większe ryzyko występuje u sportowców, gdzie nawet 21% kontuzji sportowych to skręcenia stawu skokowego [3,4]. 

Co ciekawe, w aż 77-99% przypadków skręcenia wykonuje się zdjęcia RTG, podczas gdy złamania dotyczą 7-15% urazów. Czy badanie rentgenowskie powinno być zatem złotym standardem diagnostycznym? Przecież doskonale dziś wiemy, że w ramach takiego urazu to tkanki miękkie ulegają uszkodzeniu najczęściej. 

Skoro jesteśmy w temacie tkanek miękkich to warto zwrócić uwagę, że nawet 85% urazów stawu skokowego dotyczy jego przedziału bocznego. W 65% przypadków dochodzi do izolowanego uszkodzenia więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (z ang. Anterior Talofibular Ligament – ATFL), a 20% stanowią sytuacje, gdzie uszkodzeniu ulega ATFL i więzadło piętowo-strzlkowe (z ang. Calcaneofibular Ligament – CFL) [5-7]. Uszkodzenia więzadła skokowo-strzałkowego tylnego (z ang. Posterior Talofibular Ligament – PTFL) są rzadkie i towarzyszą zazwyczaj urazom, w których doszło do istotnego przemieszczenia kości skokowej [8,9]. Więzadło trójgraniaste (z ang. Deltoid ligament – DL) przez wzgląd na swą budowę również rzadko ulega uszkodzeniu. Najczęściej ma to miejsce, gdy rozerwaniu ulega więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Z kolei izolowane uszkodzenia więzozrostu są bardzo rzadkie [10].

Z tych liczb wyłania się jeden bardzo istotny wniosek. To właśnie uszkodzenia bocznego przedziału stawu skokowego powinniśmy zaopatrzyć priorytetowo. Po pierwsze przez wzgląd na ich wysoki odsetek, a po drugie dlatego, że nawet 1/3 tych pacjentów rozwija chroniczne dolegliwości i komplikacje związane z urazem. 

SKORO TO WIEMY TO W CZYM TKWI PROBLEM?

Problem w tym, że skręcenie skręceniu nierówne, a my wciąż nie mamy jednolitych standardów diagnostycznych oceniających rozległość urazu. Wśród klinicystów znajdą się tacy, którzy preferują badania radiologiczne, podczas gdy inni opierają się na znaleziskach badania klinicznego. 

Inna kwestia dotyczy stopniowania i klasyfikacji urazów stawu skokowego. Tu również brak jednoznacznych wniosków. 

Wreszcie wytyczne dotyczące ram czasowych powrotu do aktywności ruchowej i zawodowej, ryzyka ponownego urazu, wystąpienia przewlekłego bólu czy niestabilności nie są jasno określone. 

W zaistniałej sytuacji nasuwa się więc znamienne pytanie – JAK ŻYĆ? 

Spróbujmy wspólnie znaleźć satysfakcjonującą odpowiedź, która pozwoli nam na efektywne i bezpieczne postępowanie terapeutyczne. 

SKORO TO WIEMY TO W CZYM TKWI PROBLEM?

Choć zdaję sobie sprawę, że to często nie jest standardem to sugeruję Ci, byś u każdego pacjenta, u którego problemem jest skręcony staw skokowy wykluczył potencjalne złamanie. Nie chciałbyś przecież badać szuflady przedniej w stawie skokowym wiedząc, że doszło do złamania w rejonie np. kostki bocznej. Oczywiście wiem, że najlepszym badaniem dla oceny ewentualnego złamania jest zdjęcie rentgenowskie. Zakładam jednak, że rentgena w oczach, ani w rękach nie masz więc zanim skierujemy pacjenta na to badanie możemy posłużyć się pewnym protokołem. Protokół ten nosi nazwę Ottawa Ankle Rule (OAR – dla badania dystalnych części kości podudzia) oraz Ottawa Foot Rule (OFR – dla badania strefy śródstopia) i został stworzony w celu unikania niepotrzebnych zdjęć rentgenowskich (Ryc. 1).

Ryc. 1. Ottawa Ankle Rule (A-B) I Ottawa Foot Rule (C-D). Źródło ryciny: url

Nie wchodząc w zbędne szczegóły, skieruj pacjenta na badanie RTG jeśli:

  • zlokalizujesz tkliwość/ból podczas palpacji dystalnych 6 cm tylnej krawędzi kości strzałkowej i kostki bocznej
  • zlokalizujesz tkliwość/ból podczas palpacji dystalnych 6 cm tylnej krawędzi kości piszczelowej i kostki przyśrodkowej
  • zlokalizujesz tkliwość/ból podczas palpacji piątej kości śródstopia
  • zlokalizujesz tkliwość/ból podczas palpacji kości łódkowatej
  • pacjent nie jest w stanie obciążyć nogi w ramach 4 nieprzerwanych kroków marszu (nie oceniasz jakości chodu więc pacjent może kuleć)
 

DLACZEGO WŁAŚNIE OAR?

Metaanaliza z udziałem 15,5 tysiąca pacjentów wykazała, że OAR jako protokół wykluczeniowy osiąga 98% czułości i 32% specyficzności. Co więcej, jeśli zastosujesz go do 48h po urazie to czułość wzrasta do 99,6% [11]. 

Choć test stworzono z myślą o dorosłych to u dzieci wykazuje on podobną czułość na poziomie 99,3% [12].  

Czy taka czułość testu określa nam indykacje do wykonania badań obrazowych? W wielu przypadkach tak. Jednak co najważniejsze, jeśli wszystkie podpunkty tego protokołu są ujemne to mamy niemalże 100% pewności, że złamania nie ma. To daje nam zielone światło, by przejść do badania klinicznego. 

SKRĘCENIE WYMAGA OFIAR

Jeśli złamanie już wykluczyłeś to zanim zabierzesz się za postępowanie manualne to przyjrzyj się dobrze obszarowi stopy. Zwróć uwagę na wszelkie deformacje, wybroczyny czy strefy ewidentnie obrzęknięte, które będą Ci wskazywać umiejscowienie procesu zapalnego. 

Gdy już to zrobisz to czas ocenić kto w ramach urazu ucierpiał najbardziej. W tym momencie przydadzą Ci się testy stabilności stawu skokowego. Te, które wykonuje się najczęściej to test szuflady przedniej i test pochylenia/przemieszczenia kości skokowej (Ryc. 2). Pamiętaj, by wynik tych testów porównać z drugą kończyną. 

Ryc. 2. Testy kliniczne w diagnostyce bocznego przedziału stawu skokowego. Testy uznajemy za dodatnie jeśli w trakcie ich wykonania pojawia się nadruchomość, brak oporu więzadłowego, nadmierna elastyczność aparatu więzadłowego. A: Test szuflady przedniej dla ATFL, podczas którego zginamy kolano pacjenta, a staw skokowy ustawiamy w pozycji neutralnej (10-15 stopni zgięcia podeszwowego). W tej pozycji terapeuta spycha piętę w kierunku brzusznym stabilizując piszczel w kierunku grzbietowym (alternatywnie można też oprzeć i ustabilizować piętę i spychać piszczel w kierunku grzbietowym). B: Test przesunięcia kości skokowej dla ATFL i CFL wykonujemy poprzez stabilny chwyt na pięcie i  wprowadzenie inwersji stopy. Źródło ryciny: url

Jeśli masz chwilę to zapraszam Cię do obejrzenia lekcji ze szkolenia Staw skokowy – badanie, terapia, aktywność, w której zaprezentuję Ci wykonanie wyżej opisanych testów. Krok po kroku przeprowadzę Cię przez kolejne etapy badania, wskazując jego kluczowe aspekty i zwracając uwagę na mechanikę Twojej pracy.

Odtwórz wideo

CO OCENIASZ W TYCH TESTACH?

Odpowiedź jest prosta – opór więzadłowy. Jeśli czujesz wyraźną charakterystykę tego oporu to wszystko w porządku. Jeśli jednak wyczuwasz nadmiar luzu w ocenianych ruchach, brak oporu, a do tego obserwujesz znaczne przemieszczenie kości skokowej (dimple sign) to znak, że uraz zebrał żniwo, którym najczęściej będą wspomniane wcześniej więzadła (ATFL i/lub CFL).

Pamiętaj, że czasem pacjent jest mocno bólowy i nie pozwoli Ci przeprowadzić badania tuż po urazie. Innym razem obrzęk będzie na tyle duży, że ciężko Ci będzie ocenić stabilność stawu. Wówczas możesz zastosować protokół PRICE (mówiłem o niej podczas kursu online) i po 3-5 dniach zbadaj pacjenta ponownie. Opisane testy są naprawdę wartościowe klinicznie, wykazując 96% czułości i 84% specyficzności w ocenie uszkodzeń więzadeł bocznego przedziału stawu skokowego [13,14].

Od wyników tych testów zależy to czy zakwalifikujesz staw skokowy pacjenta jako stabilny lub niestabilny. Oczywiście na ten moment odnosimy się raczej do strukturalnej niestabilności. Miej jednak w pamięci, że nawet stabilny strukturalnie staw tuż po urazie, w perspektywie czasu może wykazywać cechy funkcjonalnej niestabilności. 

CZY OFIAR MOŻE BYĆ WIĘCEJ?

Bez wątpienia scenariusz z powyższego akapitu to najczęstszy obraz, z którym przyjdzie Ci pracować w gabinecie. Jednak czy uszkodzenia bocznego przedziału stawu skokowego to wszystko w temacie urazów tej okolicy? Oczywiście, że nie. Na pewno trafił Ci się pacjent po skręceniu, który wskazywał nasilenie dolegliwości podczas pogłębionego zgięcia grzbietowego. Zwróć szczególną uwagę na tego typu pacjentów, bo może to być wyznacznik uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. 

Jak ustalić czy więzozrost też się wplątał w tę sytuację? Mamy ku temu narzędzia w postaci testów kompresji kości podudzia, rotacji zewnętrznej stopy i zakładania nogi na nogę (Ryc. 3).

Ryc. 3. Testy kliniczne w diagnostyce więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Testy uznajemy za dodatnie jeśli w trakcie ich wykonania pojawia się ból w rejonie więzozrostu. A: Test rotacji zewnętrznej wykonujemy przy ustabilizowanej piszczeli, wprowadzając jednocześnie stopę w kierunku rotacji zewnętrznej. B: W teście kompresji kości podudzia, ściskamy piszczel i strzałkę względem siebie powyżej połowy długości podudzia. C: W teście zakładania nogi na nogę pacjent układa podudzie kończyny badanej na udo kończyny niebadanej. Oś obrotu powinna się znajdować mniej więcej w rejonie połączenia środkowej i dolnej 1/3 podudzia kończyny badanej. W tej pozycji terapeuta przykłada delikatną siłę w rejonie przyśrodkowej powierzchni kolana kończyny badanej pacjenta. Źródło ryciny: url

Narzędzie te są bardzo prostymi testami i warto je znać, mimo, że ich wiarygodność jest wciąż badana. Dotychczas sprawdzono je na niewielkich grupach pacjentów. Badania populacyjne są trudne w realizacji, przez wzgląd na fakt, iż izolowane uszkodzenie więzozrostu jest bardzo rzadkie [15-17]. 

Niemniej, jeśli powyższe testy wychodzą pozytywnie to warto skierować pacjenta na rezonans magnetyczny. 

BOHATEROWIE, O KTÓRYCH MAŁO KTO DZIŚ PAMIĘTA

Oprócz oceny więzadeł warto przyjrzeć się także funkcji ścięgien. Mam na myśli ścięgno Achillesa czy ścięgna mięśni strzałkowych, które również są poddawane mechanicznym stresom w ramach urazu. Oceń czy nie dochodzi do podwichnięcia ścięgna mięśni strzałkowych, co mogłoby sugerować uszkodzenie ich troczka górnego i/lub dolnego. Możesz to zrobić przez aktywny skurcz tych mięśni.

Objawem wskazującym na problem ścięgna Achillesa może być próba wspięcia się na palce. Dodatkowo strukturę i funkcję ścięgien można ocenić w badaniu USG. Nie sprawdzi się ono zbyt dobrze w ocenie uszkodzeń więzadłowych, ale w przypadku ścięgien już tak. Jeśli dla oceny struktury więzadeł wysyłasz pacjenta na USG to pamiętaj, że wynik tego badania zależy od kilku istotnych czynników, tj. doświadczenie i umiejętności osoby wykonującej badanie, jakość sprzętu wykorzystanego w badaniu oraz technika samego badania [18,19]. Dlatego właśnie badanie USG nie należy do standardowego protokołu diagnostycznego w przypadku urazów stawu skokowego.

SKRĘCENIE STAWU SKOKOWEGO REZONUJE Z...

Rezonansem magnetycznym. Wszyscy jednak wiemy jaki koszt i czas oczekiwania wiąże się z tym badaniem. Czy przy częstotliwości urazów stawu skokowego możemy polegać na badaniu MRI? Zdecydowanie nie. Jednak warto mieć je na uwadze, gdy chcemy wykluczyć lezje kostno-chrzęstne, nierozpoznane w RTG złamania czy uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. 

Podsumowując aspekt diagnostyczny w przypadku ostrego urazu stawu skokowego, możemy go zamknąć w kilku krokach:

  1. Wykluczenie złamania w rejonie kości podudzia i/lub śródstopia (Protokół OAR i OFR)
  2. Ocena więzadeł stawu skokowego (Test szuflady przedniej i test przemieszczenia kości skokowej – staw skokowy stabilny czy niestabilny)
  3. Ocena więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (Test kompresji kości podudzia, test rotacji zewnętrznej stopy, test zakładania nogi na nogę) 
  4. Ocena uszkodzeń struktur ścięgnistych i/lub mięśniowych (Test wspięcia na palce, test skurczu mięśni strzałkowych – testy mocno niespecyficzne).
  5. Ocena funkcjonalna (zakres ruchomości, siła mięśniowa – nieomówione w ramach tego opracowania) 

Pamiętaj przy tym, że jedynie punkty 1 i 2 charakteryzują się dużą czułością diagnostyczną potwierdzoną w badaniach. 

Tyle w ramach dzisiejszej lektury. Przebrnąłeś właśnie przez swój prywatny, fizjoterapeutyczny SOR odnoszący się do urazów stawu skokowego. Warto wdrożyć ten algorytm postępowania jako złoty standard w pracy gabinetowej, by pracować bezpiecznie, by pracować skutecznie i przede wszystkim po to, by minimalizować ryzyko chronicznego bólu, niestabilności i nawykowych urazów stawu skokowego. Daj znać w komentarzu czy artykuł okazał się pomocny i jeśli uważasz, że jest on wartościowy to podziel się nim z osobami, którym również się przyda.

3 RZECZY, KTÓRE WARTO ZABRAĆ ZE SOBĄ

Jeśli po przeczytaniu artykułu wciąż Ci mało w tym temacie to zapraszam Cię na kurs online Staw skokowy – badanie, terapia, aktywność

Teksty źródłowe:

[1] Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br Med J 1981;282:606-7.

[2] McCulloch PG, Holden P, Robson DJ, et al. The value of mobilisation and non- steroidal anti-inflammatory analgesia in the management of inversion injuries of the ankle. Br J Clin Pract 1985;39:69-72.

[3] Kannus P, Renstrom P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Operation, cast, or early controlled mobilization. J Bone Joint Surg Am 1991;73: 305-12.

[4] Maehlum S, Daljord OA. Acute sports injuries in Oslo: a one-year study. Br J Sports Med 1984;18:181-85.

[5] Brostrom L. Sprained ankles. I. Anatomic lesions in recent sprains. Acta Chir Scand 1964;128:483-95.

[6] Brostrom L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:537-50.

[7] Brostrom L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of “chronic” ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132:551-65.

[8] Brostrom L. Sprained ankles. III. Clinical observations in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1965;130:560-9.

[9] Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, et al. Immobilisation and functional treat- ment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003762.

[10] Tintinalli JE. Emergency Medicine. In: GD Kelen, JS Stapczynski (eds.) A Com-pre- hensive Study Guide 6th ed. McGraw-Hill, 2003, pp 1736-142.

[11] Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: sys- tematic review. BMJ 2003;326:417.

[12] Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in chil- dren: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2009;16:277-87.

[13] van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.

[14] van Dijk CN, Mol BW, Lim LS, et al. Diagnosis of ligament rupture of the ankle joint. Physical examination, arthrography, stress radiography and sonography com- pared in 160 patients after inversion trau- ma. Acta Orthop Scand 1996;67:566-70.

[15] Grass R, Herzmann K, Biewener A, Zwipp H. Injuries of the inferior tibiofibular syn- desmosis. Unfallchirurg 2000;103:520-32.

[16] Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle 1990; 10:325-30.

[17] Kiter E, Bozkurt M. The crossed-leg test for examination of ankle syndesmosis inju- ries. Foot Ankle Int 2005;26:187-8.

[18] Jacobson JA. Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both imaging methods. Radiol Clin North Am 1999;37:713-35.

[19] Peetrons PA, Silvestre A, Cohen M, Creteur V. Ultrasonography of ankle ligaments. Can Assoc Radiol J 2002;53:6-13.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width=”1/6″][/vc_column][/vc_row]

Powiązane artykuły

Komentarze

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *